市职工服务中心：打造职工补充医疗体系 织密普惠型医疗保障网

　　一、推荐理由

　　针对职工群体“看病贵、保障弱”的痛点，烟台市总工会立足职工需求，创新推出“工会卡·惠职工”服务模式，通过资源整合构建“工会不花钱、职工零缴费、服务零跑腿、保险广覆盖”的新型补充医疗保障体系，为职工构筑起一道普惠性的多层次医疗保障网，打造工会参与社会治理、兜牢民生底线的“烟台样板”，为深化普惠性医疗保障改革提供了可复制、可持续的创新范式。

　　二、案例情况

　　（一）主要内容

　　一是模式创新，三方协同破解民生痛点。2017年烟台市总工会首创“工会零出资、职工零投入、服务零跑腿”的普惠医疗模式，联合烟台银行、量典网等合作单位，以“工会会员优惠服务卡”为载体，向职工免费赠送补充住院医疗保险。职工仅需办理工会会员优惠服务卡并保持卡内资产达标即可免费获赠补充住院医疗保险。参保后，职工住院发生的符合医保统筹范围的费用，扣除起付线后达8000元即启动理赔，单人年最高赔付5万元，有效缓解了职工“因病致贫、因病返贫”的难题。

　　二是产品创新，打破传统保险四大壁垒。相比市面上绝大部分保险产品，工会赠送的补充住院医疗保险‌具有投保“零门槛”，保障“零等待”等优势。参保不限既往病史，保险生效当天住院即可理赔，不限理赔次数，一个保期内单次住院费用达不到理赔标准，还可多次累加达标再申请理赔。

　　三是服务创新，智慧化服务提升职工体验。随着补充医保覆盖面的扩大，烟台市总工会以“智慧工会”建设为契机，运用互联网、大数据等技术，在“齐鲁工惠”APP开设“补充医保”应用模块，让数字多跑路、职工少跑腿，打通投保、查询、理赔全流程线上‌数字化服务闭环，职工随时随地通过手机端了解保险信息、提交理赔申请，并享受快速审核与赔付服务，真正实现了服务线上化、流程一体化，有效提升基层工会和职工的体验感。

　　四是体系拓展，满足职工家庭多层健康保障需求。持续拓宽医疗保障范围和内容，于2024年推出两款定制型补充医疗保险计划， 将参保职工的直系亲属（包括子女、配偶、父母）纳入保障体系，为职工提供家庭式保障服务，并增加了住院陪护津贴、重大疾病类补充保险，切实增强职工群体的医疗风险抵御能力，让职工享受更加全面的健康保障。

　　五是多维推进，提升职工参与度与政策知晓率。每年定期召开调度会，对全市补充医保工作进行全面部署和细致安排，确保政策落地见效；成立补充医保宣讲团，在全市范围内深入企业车间和班组，面对面向职工宣讲，破除信息盲区，实现政策直通基层末梢；借助“齐鲁工惠”APP等平台，结合有奖问答、政策推送、理赔案例征集发布等宣传活动，精准宣传补充医保最新政策，构建起“线下场景渗透+线上宣传覆盖”的多维格局，有效提升补充医保知晓率和参保率。

　　（二）工作成效

　　一是‌普惠性医疗保障规模覆盖。‌随着职工补充医疗保险工作的持续推进，保障人群和保障内容不断拓展，工会补充医保已经成为职工的“第二医保”。自工作启动以来，全市补充住院医保参保单位达3600余家，已累计赠送保险112.6万人次,办结理赔案件2.5万件次，赔付金额达4517.4万元。新推出的两款定制型保险计划，已延伸保障覆盖1.9万名职工及其亲属。

　　二是‌数字化服务效能大幅提升。齐鲁工惠”APP“补充医保模块”实现了职工投保、查询、理赔全流程线上化，打通了服务职工“最后一公里”。目前线上理赔审核时效大幅缩短，理赔效率极大提高，3000元以内小额理赔案件基本实现24小时到账，有效提升了工会补充医保服务效率。

　　三是基层工会活力逆向激活。随着社会的逐步认可，参与工会补充医保的单位随之增多，不少单位为此主动成立工会，这种逆向激活模式形成了“需求倒逼—服务吸引—组织健全”的闭环，不仅解决了企业建会动力不足的痛点，还推动了基层工会从被动组建向主动服务的转型，实现了组织覆盖率与职工满意度的双提升。